개인정보 제 3자 제공 및 활용 동의서

신청 아동(청소년)명
생년월일
보호자명	아동(청소년)과의 관계:		(서명)
보호자 연락처	전화:	휴대폰:

본인은 ‘2021 KIAMCO 말아톤기금’ 대상자 선정과 관련하여 신청 아동(청소년)(이하 “귀하”라 합니다)의 개인정보를 ㈜KDB인프라자산운용(이하 “기업”), 사회복지법인 아이들과미래재단(이하 “재단”)에 제공하는 것에

동의합니다.

제공받는 자의 개인정보 이용목적

: KIAMO 말아톤기금 치료비 지급 대상자의 선정, 대상자 선정 결과의 통지, 치료비의 지급,

기타 기금을 이용한 지원프로그램으로 치료비의 목적에 부합하는 활동 등

제공하는 개인정보의 항목

: 성명, 생년월일, 연락처, 학년, 주소, 보호자명, 보호자 연락처, 소속 학교명 및 주소, 가정환경, 가족관계,

장애종류 및 등급 등

제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

: 귀하의 개인정보 제공 및 이용목적을 달성할 때까지 귀하의 개인정보를 보유 및 이용하며, 처리목적 달성 등

그 개인정보가 불필요하게 되었을 때에는 지체 없이 이를 파기 합니다

(단, 상법․국세기본법 등 다른 법령에 따라 보존하여야 하는 경우는 제외됩니다).

귀하는 위와 같은 개인정보의 제 3자 제공을 거부할 수 있습니다.

다만, 이에 동의하지 않을 경우 치료비 지급 대상자로 선정되지 못할 수 있습니다.

본인은 상기 내용을 상세히 읽어보았고 이에 관하여 충분히 이해하였으며, 본인의 자유로운 의사에 의해 명확히 동의하므로 아래와 같이 서명합니다.

2020.    .    .

본인 성명 :               (서명)

보호자 성명 :                               (서명)